Главная / Заполнить документы онлайн

Заполнить документы онлайн

Введите Ваши персональные данные

Пол *

Мужской Женский

Паспорт *

E-mail необходим для получения результатов анализов и необходимой для Вас информации.
Согласие на рассылку указывается только при визите в клинику.

Ваши данные не хранятся на сайте и обрабатываются с учетом соглашения об обработке персональных данных.

Заполните анкету о здоровье

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевания сердца	Да Нет
Инфаркт миокарда	Да Нет
Наличие кардиостимулятора	Да Нет
Заболевания сосудов	Да Нет
Инсульт	Да Нет
Повышение или понижение артериального давления	Да Нет
Заболевания легких	Да Нет
Бронхиальная астма	Да Нет
Заболевания желудочно-кишечного тракта	Да Нет
Заболевания печени	Да Нет
Заболевания почек	Да Нет
Заболевания щитовидной, паращитовидной и других желез	Да Нет
Сахарный диабет	Да Нет
Онкологические заболевания (или подозрения на онкологические заболевания)	Да Нет
Травмы	Да Нет
Сотрясение головного мозга	Да Нет
Эпилепсия и др.заболевания центральной и периферической нервной системы	Да Нет
Заболевания крови	Да Нет
Нарушение свертываемости крови	Да Нет
Заболевания ЛОР-органов (уха, горла, носа, гайморовых пазух)	Да Нет
Глаукома (повышение внутриглазного давления)	Да Нет
Заболевания костной системы, суставов	Да Нет
Заболевания кожи	Да Нет
Нейродермит	Да Нет
Грибковые заболевания (были, есть)	Да Нет
Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)	Да Нет
Была длительная необъяснимая лихорадка	Да Нет
Бывают длительные боли в горле или затрудненное глотание	Да Нет
Периодически появляются багровые или красные участки на коже, сыпь	Да Нет
Ночная потливость	Да Нет
Дисбактериоз кишечника, диарея	Да Нет
Беспричинные головные боли	Да Нет
Отмечается значительная потеря веса за последние 6 месяцев	Да Нет
Венерические заболевания	Да Нет
Являетесь ли Вы донором	Да Нет
Проводились инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев	Да Нет
Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, вибрации и т.д.) и другими вредными воздействиями	Да Нет
Бывает головокружение, потеря сознания, отдышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов	Да Нет
Реакция на внутривенное введение лекарственных препаратов (головокружение, головная боль, другое)	Да Нет
Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты	Да Нет
Проводилось лечение иных заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы	Да Нет
Проводилось исследование на ВИЧ Укажите когда:	Да Нет
Проводились переливания крови Укажите когда:	Да Нет
Инфекционные заболевания Укажите когда:	Да Нет
Последнее общемедицинское обследование проводилось в году	Да Нет

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
На местные анестетики	Да Нет
На антибиотики	Да Нет
На сульфаниламиды	Да Нет
На препараты йода	Да Нет
На гормональные препараты	Да Нет
На другие лекарственные препараты	Да Нет
На пищевые продукты	Да Нет
На пыльцу и растения	Да Нет
На шерсть животных	Да Нет
На другие вещества	Да Нет

ДЛЯ ПАЦИЕНТОК
Беременны ли Вы	Да Нет
Являетесь ли Вы кормящей матерью	Да Нет
Имеется ли нарушение менструального цикла, климакс	Да Нет
Постоянно или периодически принимаете противозачаточные препараты	Да Нет
Последнее посещение врача-гинеколога в	Да Нет

Я искренне ответил(а) на пункты анкеты. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:

Нажимая на кнопку «отправить», я даю свое согласие на обработку моих персональных данных

ОЗНАКОМИТЬСЯ С ДОКУМЕНТАМИ

Договор на оказание платных медицинских услуг

Анкета о здоровье

подарочный сертификат

записаться на прием